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Consultorio Ginecológico
Material de Lectura


CÁNCER DEL CUELLO UTERINO

    Información General
    Clasificación Celular
    Información De Las Etapas
    Aspectos De Las Opciones De Tratamiento
    Cáncer Cervical - Etapa 0
    Cáncer Cervical - Etapa IA
    Cáncer Cervical - Etapa IB
    Cáncer Cervical - Etapa IIA
    Cáncer Cervical - Etapa IIB
    Cáncer Cervical - Etapa III
    Cáncer Cervical - Etapa IVA
    Cáncer Cervical - Etapa IVB
    Cáncer Cervical - Recurrente
    Si usted es un paciente con cáncer, su médico puede explicarle cómo usar esta información en su caso, o usted puede llamar al Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-422-6237 (1-800-4-CANCER). El CancerNet también proporciona información para los pacientes.

    INFORMACION GENERAL

    (También están disponibles en PDQ documentos preparados, en ingles, que contienen información sobre exámenes de detección y sobre prevención del cáncer cervical)

    El cáncer cervical es uno de los cánceres más comunes, que representa el 6% de todas las neoplasias malignas en mujeres. Se estima que cada año hay 16,000 casos nuevos de cáncer cervical en los E.U. y 5,000 defunciones. El pronóstico de esta enfermedad se ve afectado por la gravedad del paciente. Debido a que una gran mayoría (más del 90%) de estos casos pueden y deben ser detectados tempranamente a través de la prueba de Papanicolaou, [1] la tasa de mortalidad actual es mucho más alta de lo que debería ser y refleja que, aún en la actualidad, las pruebas de Papanicolaou no se efectúan en aproximadamente un tercio de las mujeres.

    Entre los factores principales que influyen en el pronóstico son: etapa, volumen y grado del tumor, tipo histológico, propagación linfática e invasión vascular. En un estudio extenso sobre clasificación patológico-quirúrgica de pacientes con enfermedad clínica en etapa IB del que informo el Grupo de Oncología Ginecológica (GOG), los factores que predijeron más prominentemente las metástasis a ganglios linfáticos y una disminución en la supervivencia libre de enfermedad fueron: la complicación del espacio linfático-capilar por el tumor, aumento en el tamaño tumoral y aumento en la profundidad de la invasión del estroma, siendo esto último lo más importante y reproducible.[2,3] En un estudio de 1,028 pacientes tratadas con cirugía radical, las tasas de supervivencia se relacionaron más consistentemente con el volumen del tumor (determinado por volumetría precisa del tumor) que la etapa clínica o histológica.[4] Un análisis muy diverso de pronósticos variables en 626 pacientes con enfermedad localmente avanzada (principalmente de etapa II, III, y IV) que fueron estudiados por el Grupo de Oncología Ginecológica reveló que el estado de los ganglios linfáticos periaórticos y pélvicos, el tamaño del tumor, la edad de la paciente y el estado de salud, eran significativos para el intervalo libre de progresión y supervivencia. El estudio confirma la importancia contundente de los ganglios periaórticos positivos y sugiere que se evalúen más estos ganglios en el cáncer cervical localmente avanzado. El estado de los ganglios pélvicos fue importante solamente si los ganglios periaórticos se presentaban negativos. Esto también fue verdadero respecto al tamaño del tumor. La etapa clínica y la enfermedad bilateral también fueron significativas en la supervivencia.[5] En una serie grande de pacientes con cancer del cervix tratadas con radioterapia, la incidencia de metastasis distante (mas frecuentemente a los pulmones, la cavidad abdominal, el higado, y el tracto gastrointestinal) se mostro que se incrementa con el aumento en la etapa de la enfermedad de un 3% en la etapa IA a un 75% en la etapa IVA. Un analisis con muchas variaciones de los factores que influencian la incidencia de metastasis distantes mostro que la etapa, la extension endometrial del tumor, y el control del tumor pelvico son indicadores significativos de diseminacion distante.[6] Los adenocarcinomas parecen tener un pronostico peor que los carcinomas escamocelulares de la misma etapa.[7] Hay informes contradictorios acerca del efecto del tipo de celula adenoescamoso en el resultado.[8,9] Un informe demostro que aproximadamente el 25% de los aparentes tumores escamosos tienen demostrable produccion de moco y se comportan mas agresivamente que los puramente escamosos, sugiriendo que cualquier diferenciacion adenomatosa puede conferir un pronostico negativo.[10] La disminucion de supervivencia se debe principalmente a una etapa de la enfermedad mas avanzada y complicacion ganglionar, mas que al tipo celular como una variable independiente. Las mujeres infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana tienen una enfermedad mas agresiva y avanzada y un pronostico mas precario.[11] Un estudio de pacientes con carcinoma cierto escamoso invasor del cervix encontro que la expresion excesiva del oncogen c-myc estaba asociada a un pronostico mas desfavorable.[12] El numero de celulas en la fase de sintesis podria tambien ser importante en el pronostico de carcinoma cervical temprano.[13]

    Infeccion por el virus del papiloma humano y cancer cervical

    Las tecnicas moleculares para la identificacion del DNA del virus del papiloma humano (VPH) son altamente sensibles y especificas. Se estima que mas de 6 millones de mujeres en los Estados Unidos tienen infeccion de VPH y la interpretacion apropiada de estos datos es importante. Estudios epidemiologicos demuestran convincentemente que el factor de mayor riesgo para el desarrollo de carcinomas pre-invasores o invasores del cervix es la infeccion de VPH, el cual sobrepasa en gran manera otros factores conocidos de riesgo, tales como alta paridad, mayor numero de companeros sexuales, temprana edad de las primeras relaciones sexuales, estado socioeconomico bajo e historia positiva de fumar.[14,15] Algunas pacientes con infeccion VPH parecen tener un incremento minimo del riesgo de desarrollar tumores cervicales pre-invasores e invasores, mientras otras parecen tener un riesgo significativo y son candidatas para programas intensivos de deteccion y/o intervencion temprana.

    Sin embargo, el uso de una prueba positiva del ADN del VPH para dictar una evaluacion mas profunda de la paciente puede conducir a un tratamiento injustificado e inefectivo y/o ansiedad innecesaria a la paciente. Por el contrario, la tecnologia actual puede ser muy insensible para detectar cantidades pequenas de tipos potencialmente tumorigenicos de VPH conduciendo a un sentido falso de seguridad. Claramente, la paciente con una citologia cervical anormal de un tipo de alto riesgo (clasificacion Bethesda) debera ser completamente evaluada con colposcopia y biopsia. Las pacientes con bajo riesgo de citologia (clasificacion Bethesda) pueden o no tener cancer pre-invasor o microinvasor y la tipificacion del ADN del VPH puede ayudar a diferenciar cuales pacientes deben evaluarse intensivamente y a quienes seguir mas conservadoramente.

    Otros estudios muestran que pacientes con citologia de bajo riesgo y con infeccion de VPH de alto riesgo con tipos 16, 18, y 31 tienen mas probabilidad de tener neoplasia intraepitelial cervical, (CIN) o histopatologia microinvasora en la biopsia.[15-18] Estudios [15,19] sugieren que la infeccion aguda con tipos de VPH 16 y 18 confirio un riesgo de 11 a 16.9 veces de desarrollo rapido de CIN de alto grado, pero hay datos conflictivos que requieren mayor evaluacion antes que se haga cualquier recomendacion. Las pacientes con citologia de bajo riesgo y tipos VPH de bajo riesgo no han sido seguidas lo suficiente para cerciorarse de su riesgo. Actualmente, se llevan a cabo estudios para determinar como puede ser usada la tipificacion del VPH para ayudar a estratificar a mujeres en grupos de seguimiento y tratamiento. La determinacion de VPH puede ser util, particularmente en pacientes con citologia de bajo grado o citologia de anormalidad no clara. Actualmente, no se ha establecido como se deben alterar la terapia y el seguimiento con el tipo de VPH de bajo riesgo versus el de alto riesgo.

    Bibliografia:

    1. National Cancer Institute Workshop: The 1988 Bethesda System for reporting cervical/vaginal cytological diagnoses. Journal of the American Medical Association 262(7): 931-934, 1989.
    2. Delgado G, Bundy B, Zaino R, et al.: Prospective surgical-pathological study of disease-free interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecologic Oncology 38(3): 352-357, 1990.
    3. Zaino RJ, Ward S, Delgado G, et al.: Histopathologic predictors of the behavior of surgically treated stage IB squamous cell carcinoma of the cervix. Cancer 69(7): 1750-1758, 1992.
    4. Burghardt E, Baltzer J, Tulusan AH, et al.: Results of surgical treatment of 1028 cervical cancers studied with volumetry. Cancer 70(3): 648-655, 1992.
    5. Stehman FB, Bundy BN, DiSaia PJ, et al.: Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy I: A multi-variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology Group. Cancer 67(11): 2776-2785, 1991.
    6. Fagundes H, Perez CA, Grigsby PW, et al.: Distant metastases after irradiation alone in carcinoma of the uterine cervix. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 24(2): 197-204, 1992.
    7. Eifel PJ, Morris M, Oswald MJ, et al.: Adenocarcinoma of the uterine cervix: prognosis and patterns of failure in 367 cases. Cancer 65(11): 2507-2514, 1990.
    8. Gallup DG, Harper RH, Stock RJ: Poor prognosis in patients with adenosquamous cell carcinoma of the cervix. Obstetrics and Gynecology 65(3): 416-422, 1985.
    9. Yazigi R, Sandstad J, Munoz AK, et al.: Adenosquamous carcinoma of the cervix: prognosis in stage IB. Obstetrics and Gynecology 75(6): 1012-1015, 1990.
    10. Bethwaite P, Yeong ML, Holloway L, et al.: The prognosis of adenosquamous carcinomas of the uterine cervix. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 99(9): 745-750, 1992.
    11. Maiman M, Fruchter RG, Guy L, et al.: Human immunodeficiency virus infection and invasive cervical carcinoma. Cancer 71(2): 402-406, 1993.
    12. Bourhis J, Le MG, Barrois M, et al.: Prognostic value of c-myc proto-oncogene overexpression in early invasive carcinoma of the cervix. Journal of Clinical Oncology 8(11): 1789-1796, 1990.
    13. Strang P, Eklund G, Stendahl B, et al.: S-phase rate as a predictor of early recurrences in carcinoma of the uterine cervix. Anticancer Research 7(4B): 807-810, 1987.
    14. Schiffman MH, Bauer HM, Hoover RN, et al.: Epidemiologic evidence showing that human papillomavirus infection causes most cervical intraepithelial neoplasia. Journal of the National Cancer Institute 85(12): 958-964, 1993.
    15. Brisson J, Morin C, Fortier M, et al.: Risk factors for cervival intraepithelial neoplasia: differences between low- and high-grade lesions. American Journal of Epidemiology 140(8): 700-710, 1994.
    16. Tabbara S, Saleh AM, Andersen WA, et al.: The Bethesda classification for squamous intraepithelial lesions: histologic, cytologic, and viral correlates. Obstetrics and Gynecology 79(2): 338-346, 1992.
    17. Cuzick J, Terry G, Ho L, et al.: Human papillomavirus type 16 DNA in cervical smears as predictor of high-grade cervical cancer. Lancet 339: 959-960, 1992.
    18. Richart RM, Wright TC: Controversies in the management of low-grade cervical intraepithelial neoplasia. Cancer 71(4, Suppl): 1413-1421, 1993.
    19. Koutsky LA, Holmes KK, Critchlow CW, et al.: A cohort study of the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to papillomavirus infection. New England Journal of Medicine 327(18): 1272-1278, 1992.
    20. Wright TC, Richart RM: Role of human papillomavirus in the pathogenesis of genital tract warts and cancer. Gynecologic Oncology 37(2): 151-164, 1990.

    CLASIFICACION CELULAR

    El carcinoma escamocelular (epidermoide) comprende aproximadamente 90% y el adenocarcinoma comprende aproximadamente 10% de los canceres cervicales. Los carcinomas adenoescamosos y carcinomas de celulas pequenas son relativamente raros. Se han descrito ocasionalmente sarcomas primarios cervicales y tambien se han reportado linfomas malignos cervicales, tanto primarios como secundarios.

    INFORMACION DE LAS ETAPAS

    El carcinoma de cervix tiene sus origenes en la union escamosa columnar ya sea en el canal endocervical o en la porcion cervicouterina. La lesion precursora es displasia o carcinoma in situ (neoplasia intraepitelial cervical [NIC]), que posteriormente puede convertirse en cancer invasor. Este proceso puede ser muy lento.

    Estudios longitudinales han revelado que pacientes con cancer in situ cervical que no han sido tratadas, 30%-70% desarrollaran carcinoma invasor en un periodo de 10-12 anos. Sin embargo, en alrededor del 10% de las pacientes, las lesiones pueden progresar de in situ a invasor en periodos menores de un ano. A medida que se hace invasor, el tumor irrumpe a traves de la membrana basal e invade el estroma cervical. La extension del tumor cervical, puede manifestarse en ultimo termino como una ulceracion, tumor exofitico o infiltracion extensa del tejido subyacente incluyendo la vejiga o el recto.

    Ademas de la invasion local, el carcinoma cervical puede diseminarse por via de los linfaticos regionales o del torrente sanguineo. La diseminacion tumoral generalmente es una funcion de la extension e invasion de la lesion local. A pesar de que en general, el cancer cervical progresa de manera ordenada, ocasionalmente se puede presentar un tumor pequeno con metastasis distante. Por este motivo, las pacientes deben ser evaluadas cuidadosamente para enfermedad metastatica.

    Las etapas se definen por clasificacion FIGO o TNM.[1,2]

    Definiciones de TNM

    Tumor Primario (T)
    Tis: Carcinoma in situ; carcinoma intraepitelial
    T1: El carcinoma esta estrictamente limitado al cervix (no debe tenerse en cuenta la extension al cuerpo)
    T1a: Carcinoma microinvasor (invasion temprana del estroma)
    T1b: Todos los otros casos de T1; el cancer oculto debe marcarse "oc."
    T2: El carcinoma se ha extendido mas alla del cervix uterino, pero no ha llegado a la pared pelvica
    T2a: No hay complicacion evidente del parametrio
    T2b: Complicacion evidente del parametrio
    T3: El carcinoma se ha extendido a la pared pelvica. En el examen rectal, no hay espacio sin cancer entre el tumor y la pared pelvica. El tumor afecta la tercera parte inferior de la vagina. Se incluyen todos los casos con hidronefrosis o disfuncion renal, a menos que se sepa que se deben a otra causa.
    T3a: No hay extension a la pared pelvica
    T3b: Extension a la pared pelvica o hidronefrosis o disfuncion renal
    T4: El carcinoma se ha extendido mas alla de la pelvis misma o ha afectado clinicamente la mucosa vesical o rectal. Un edema buloso en si, no permite que el caso sea asignado a T4.
    T4a: Diseminacion del tumor a organos adyacentes

    Complicacion ganglionar(N)
    NX: No es posible establecer ganglios regionales
    N0: No hay complicacion de ganglios regionales
    N1: Evidencia de complicacion de ganglios regionales

    Metastasis distante(M)
    MX: No pueden cumplirse los requisitos minimos para establecer la presencia de metastasis distante
    M0: No hay metastasis distante (que se sepa)
    M1: Presencia de metastasis distante

    Etapa 0

    La etapa 0 es el carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial. No hay invasion del estroma.

    Etapa 0: Tis, N0, M0

    Clasificacion FIGO

    Etapa I

    La etapa I es el carcinoma estrictamente limitado al cervix (la extension al cuerpo no avanza la etapa).
    Etapa IA:
    carcinomas preclinicos cervicales, es decir, aquellos que solo
    fueron diagnosticados por microscopio.
    T1a, N0, M0
    Etapa IA1:
    invasion medida del estroma de no mas de 3 mm en profundidad y
    no mas de 7 mm de ancho.
    Etapa IA2:
    invasion medida del estroma de mas de 3 mm pero no de mas de 5
    mm en profundidad y no mas de 7 mm de ancho.

    Etapa IB:
    lesiones clinicas limitadas al cuello uterino o lesiones
    preclinicas de mayor extension a la etapa IA.
    Etapa IB1: lesiones clinicas de no mas de 4 cm en tamano. Etapa IB2: lesiones clinicas de mas de 4 cm en tamano.

    Etapa II

    La etapa II implica que el carcinoma se extiende mas alla del cervix uterino pero no se ha extendido a la pared pelvica. El carcinoma afecta la vagina, pero no llega al tercio inferior.
    Etapa IIA:
    no hay complicacion obvia del parametrio, dos tercios de la parte
    superior de la vagina se encuentran complicados.
    T2a, N0, M0

    Etapa IIB:
    complicacion obvia del parametrio, pero no a la pared pelvica
    lateral
    T2b, N0, M0

    Etapa III

    La etapa III implica que el carcinoma se ha extendido a la pared pelvica o que el tumor afecta el tercio inferior de la vagina. Todos los casos con hidronefrosis o con insuficiencia renal estan incluidos, a menos que se sepa que la hidronefrosis se debe a otra causa.

    Etapa IIIA:
    no hay extension a la pared pelvica; el tumor se extiende al
    tercio inferior de la vagina.
    T3a, N0, M0

    Etapa IIIB:
    extension a la pared pelvica o hidronefrosis o insuficiencia
    renal.
    T3b, N0-N1, M0

    Etapa IV

    La etapa IV implica que el carcinoma se ha extendido mas alla de la pelvis misma o ha afectado clinicamente la mucosa vesical o rectal. Un edema buloso de la vejiga, como tal, no permite que el caso sea asignado a la etapa IV.

    Etapa IVA:
    propagacion del tumor a organos adyacentes (biopsias positivas de
    la vejiga o del recto)
    T4a, NX-N1, M0

    Etapa IVB:
    propagacion a organos distantes
    cualquier T, cualquier N, M1.

    Bibliografia:

    1. Shepherd JH: Revised FIGO staging for gynaecological cancer. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 96(8): 889-892, 1989.
    2. Creasman WT: New gynecologic cancer staging. Gynecologic Oncology 58(2): 157-158, 1995.
    3. Fletcher GH, Rutledge FN: Overall results in radiotherapy for carcinoma of the cervix. Clinical Obstetrics and Gynecology 10(4): 958-964, 1967.
    4. Carlson V, Delclos L, Fletcher GH: Distant metastasis in squamous-cell carcinoma of the uterine cervix. Radiology 88(5): 961-966, 1967.

    ASPECTOS DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

    La clasificacion quirurgica antes del tratamiento es el metodo mas exacto para determinar la extension de la enfermedad. Puesto que existe poca evidencia que demuestre una mejor supervivencia general con el uso de la clasificacion quirurgica de rutina, la clasificacion quirurgica generalmente se debera realizar solo como parte de una prueba clinica. La clasificacion quirurgica antes del tratamiento en enfermedad voluminosa pero localmente curable puede estar indicada en casos seleccionados si los estudios no quirurgicos son negativos para enfermedad metastatica. Si se detectan ganglios anormales por tomografia computarizada o linfangiografia, la aspiracion con aguja fina debera ser negativa antes de que se lleve a cabo un procedimiento quirurgico de clasificacion. Tanto la cirugia como la radioterapia son igualmente efectivas para la enfermedad en etapa temprana y de volumen pequeno.[1] Las pacientes mas jovenes pueden verse beneficiadas con la cirugia que preserva los ovarios y evita la atrofia y estenosis vaginal. Es incierto el valor de tratamientos coadyuvantes, como la quimioterapia para pacientes con enfermedad mas avanzada, y las pruebas clinicas deben considerarse apropiadas para aquellas pacientes que con enfermedad mas avanzada que en etapa II, o con complicacion de ganglio linfatico.

    Los estudios de modelos de cuidado demuestran claramente el efecto pronostico negativo del creciente volumen tumoral. Por lo tanto, el tratamiento puede variar dentro de cada etapa segun lo definido actualmente por FIGO, y dependera del volumen del tumor y del modelo de diseminacion.[2]

    La terapia de pacientes con cancer del munon cervical es efectiva, dando resultados comparables a los que se observan en pacientes con el utero intacto.[3]

    Durante el embarazo, no se garantiza la terapia para lesiones pre-invasoras del cervix, incluyendo carcinoma in situ, aunque se recomienda la colposcopia experta para excluir cancer invasor.

    El tratamiento de cancer invasor cervical durante el embarazo depende de la etapa del cancer y de la edad de gestacion al momento del diagnostico. La estrategia tradicional es recomendar terapia inmediata apropiada para la etapa de la enfermedad cuando el cancer es diagnosticado antes de la madurez fetal, y retardar la terapia solamente si el cancer es detectado en el ultimo trimestre.[4,5] Sin embargo, otros informes sugieren que el retraso deliberado para permitir un mejor resultado fetal puede ser una opcion razonable para pacientes con cancer cervical en etapa Ia y en principio de Ib.[6,7]

    Las designaciones en PDQ, que indican que un tratamiento es "estandar" o que esta "en evaluacion clinica" no deben emplearse como base para determinar reembolsos.

    Bibliografia:

    1. Eifel PJ, Burke TW, Delclos L, et al.: Early stage I adenocarcinoma of the uterine cervix: treatment results in patients with tumors < = 4 cm in diameter. Gynecologic Oncology 41(3), 199-205, 1991.
    2. Lanciano RM, Won M, Hanks GE: A reappraisal of the International Federation of Gynecology and Obstetrics staging system for cervical cancer: a study of patterns of care. Cancer 69(2): 482-487, 1992.
    3. Kovalic JJ, Grigsby PW, Perez CA, et al.: Cervical stump carcinoma. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 20(5): 933-938, 1991.
    4. Monk BJ, Montz FJ: Invasive cervical cancer complicating intrauterine pregnancy: treatment with radical hysterectomy. Obstetrics and Gynecology 80(2): 199-203, 1992.
    5. Hopkins MP, Morley GW: The prognosis and management of cervical cancer associated with pregnancy. Obstetrics and Gynecology 80(1): 9-13, 1992.
    6. Greer BE, Easterling TR, McLennan DA, et al.: Fetal and maternal considerations in the management of stage I-B cervical cancer during pregnancy. Gynecologic Oncology 34(1): 61-65, 1989.
    7. Duggan B, Muderspach LI, Roman LD, et al.: Cervical cancer in pregnancy: reporting on planned delay in therapy. Obstetrics and Gynecology 82(4, Part 1): 598-602, 1993.

    CANCER CERVICAL - ETAPA 0

    Si se trata adecuadamente, el control tumoral de carcinomas cervicales in situ debera ser cerca de un 100%. Se requiere una biopsia con direccion colposcopica o biopsia en cono realizada por expertos para excluir la enfermedad invasora antes de iniciar terapia. Una correlacion entre citologia y biopsia dirigida por colposcopia tambien es necesaria antes de dar terapia local ablativa. Aun asi, una enfermedad invasora no reconocida tratada con terapia ablativa inadecuada puede ser la causa mas comun de fracasos.[1] El fracaso en la identificacion de la enfermedad, la falta de correlacion entre el Papanicolaou y los resultados de la colposcopia, un adenocarcinoma in situ o extension de la enfermedad al canal endocervical hace que sea obligatoria una conizacion con laser, circular, o en frio. La seleccion de tratamiento tambien dependera de varios factores de la paciente, incluyendo la edad, deseo de preservar la fertilidad y condicion medica. Mas importante, se debe conocer la extension de la enfermedad.

    En casos selectos, el procedimiento de escision electroquirurgica (LEEP, siglas en ingles), que se lleva a cabo sin necesidad de hospitalizacion, puede ser una alternativa aceptable a la conizacion en frio. Este procedimiento que se efectua rapidamente en el consultorio requiere solamente anestesia local y evita los riesgos asociados con anestesia general para conizacion en frio.[2,3]

    Sin embargo, existe controversia en cuanto a la idoneidad del LEEP como reemplazo de la conizacion. Una prueba que compara el LEEP a la conizacion en frio no mostro ninguna diferencia en la posibilidad de una escision completa de displasia.[4] Sin embargo, dos informes de casos sugieren que el uso de LEEP en pacientes con cancer oculto invasor llevo a la inhabilidad de determinar exactamente la profundidad de la invasion cuando se corto transversalmente un foco del cancer.[5]

    Opciones de tratamiento:

    Los metodos para tratar lesiones ectocervicales incluyen:

    1. Procedimiento circular de escision electroquirurgica (LEEP).[6,7]

    2. Terapia con rayo laser.[8]

    3. Conizacion

    4. Crioterapia.[9]

    Cuando el canal endocervical esta afectado, el tratamiento con laser o la conizacion en frio pueden usarse en pacientes selectas para preservar el utero y evitar radioterapia y/o cirugia mas extensa.

    La histerectomia vaginal o abdominal total es una terapia aceptada para el grupo en edad postreproductiva y es particularmente indicada cuando el proceso neoplasico se extiende al margen interno del cono. Para pacientes medicamente inoperables, se puede usar una sola insercion intracavitaria con tandem y ovoides de 5,000 miligramos horas (8,000 cGy dosis de superficie vaginal)[10]

    Bibliografia:

    1. Shumsky AG, Stuart GC, Nation J: Carcinoma of the cervix following conservative management of cervical intraepithelial neoplasia. Gynecologic Oncology 53(1): 50-54, 1994.
    2. Wright TC, Gagnon S, Richart RM, et al.: Treatment of cervical intraepithelial neoplasia using the loop electrosurgical excision procedure. Obstetrics and Gynecology 79(2): 173-178, 1992.
    3. Naumann RW, Bell MC, Alvarez RD, et al.: LLETZ is an acceptable alternative to diagnostic cold-knife conization. Gynecologic Oncology 55(2): 224-228, 1994.
    4. Girardi F, Heydarfadai M, Koroschetz F, et al.: Cold-knife conization versus loop excision: histopathologic and clinical results of a randomized trial. Gynecologic Oncology 55(3): 368-370, 1994.
    5. Eddy GL, Spiegel GW, Creasman WT, et al.: Adverse effect of electrosurgical loop excision on assignment of FIGO stage in cervical cancer: report of two cases. Gynecologic Oncology 55(2): 313-317, 1994.
    6. Wright VC, Chapman W: Intraepithelial neoplasia of the lower female genital tract: etiology, investigation, and management. Seminars in Surgical Oncology 8(4): 180-190, 1992.
    7. Bloss JD: The use of electrosurgical techniques in the management of premalignant diseases of the vulva, vagina, and cervix: an excisional rather than an ablative approach. American Journal of Obstetrics and Gynecology 169(5): 1081-1085, 1993.
    8. Tsukamoto N: Treatment of cervical intraepithelial neoplasia with the carbon dioxide laser. Gynecologic Oncology 21(3): 331-336, 1985.
    9. Benedet JL, Miller DM, Nickerson KG, et al.: The results of cryosurgical treatment of cervical intraepithelial neoplasia at one, five, and ten years. American Journal of Obstetrics and Gynecology 157(2): 268-273, 1987.
    10. Grigsby PW, Perez CA: Radiotherapy alone for medically inoperable carcinoma of the cervix: stage IA and carcinoma in situ. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 21(2): 375-378, 1991.
    11. Widrich T, Kennedy AW, Myers TM, et al.: Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix: management and outcome. Gynecologic Oncology 61 (3): 304- 308, 1996.

    CANCER CERVICAL - ETAPA IA

    Opciones equivalentes de tratamiento:

    1. Histerectomia total:[1]
    Si la profundidad de invasion es menos de 3.0 mm probada por biopsia en cono con margenes claros [2] y no se observa invasion del canal vascular o linfatico, la frecuencia de complicacion de ganglios linfaticos es suficientemente baja que no se requiere la diseccion de ganglios linfaticos. La ooforectomia es opcional y debe posponerse en mujeres mas jovenes.

    2. Conizacion:
    Si la profundidad de invasion es menos de 3.0 mm, no se observa invasion del canal vascular o linfatico y los margenes del cono son negativos, la conizacion sola puede ser apropiada en pacientes que desean preservar su fertilidad.[1]

    3. Histerectomia radical:
    Para pacientes con invasion tumoral entre 3 y 5 mm, se recomienda la histerectomia radical con diseccion de ganglios linfaticos pelvicos debido al riesgo de metastasis de los ganglios linfaticos hasta del 10%.[2] La histerectomia radical con diseccion ganglionar puede tambien ser considerada para pacientes en las que la profundidad de la invasion del tumor fue incierta debido al tumor invasor en los margenes del cono.

    4. Radiacion intracavitaria sola
    Si la profundidad de invasion es menor de 3.0 mm y no se observa invasion del espacio capilar linfatico, la frecuencia de complicacion de ganglios linfaticos es lo suficientemente baja para que no se requiera radiacion de haz externo. Se recomiendan una o dos inserciones con tandem y ovoides de 6,500-8,000 miligramos horas (10,000-12,500 cGy dosis de superficie vaginal).[3] La radiacion debera reservarse para mujeres que no son candidatas quirurgicas.

    Bibliografia:

    1. Sevin BU, Nadji M, Averette HE, et al.: Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 70(8): 2121-2128, 1992.
    2. Jones WB, Mercer GO, Lewis JL, et al.: Early invasive carcinoma of the cervix. Gynecologic Oncology 51(1): 26-32, 1993.
    3. Grigsby PW, Perez CA: Radiotherapy alone for medically inoperable carcinoma of the cervix: stage IA and carcinoma in situ. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 21(2): 375-378, 1991.

    CANCER CERVICAL - ETAPA IB

    Tanto la radioterapia como la histerectomia radical y la diseccion bilateral de ganglios linfaticos, en manos experimentadas, resulta en un porcentaje de curacion de 85%-90% para pacientes con enfermedad de poco volumen. La seleccion de uno de estos medios dependera de factores de la paciente y de la disponibilidad de expertos locales. El tamano del tumor primario es un importante factor de pronostico y debe ser evaluado cuidadosamente al escoger la terapia optima.[1] Para adenocarcinomas que expanden el cervix mas de 3.0 cm, el tratamiento primario debera ser la radioterapia.[2] Despues de la clasificacion quirurgica, a las pacientes a las que se les encuentra que padecen de enfermedad ganglionar paraaortica con volumen tumoral pequeno y enfermedad pelvica controlable pueden ser curadas por medio de la irradiacion pelvica y paraaortica.[3] La reseccion de ganglios pelvicos macroscopicamente complicados puede mejorar las tasas del control local con radioterapia postoperatoria.[4] El tratamiento con radiacion de campo extendido de los ganglios periaorticos no resecados conduce al control de la enfermedad por largo tiempo en aquellas pacientes con enfermedad ganglionar de bajo volumen (<2.0 cm) abajo de L3.[5]

    Un estudio revelo una ventaja de supervivencia en pacientes con tumores de mas de 4.0 cm que recibieron radioterapia en los ganglios paraaorticos sin evidencia histologica de la enfermedad.[6] La toxicidad de la radiacion paraaortica es mayor que la radiacion pelvica sola, pero se limito en su mayoria a pacientes con cirugia abdominopelvica previa.[6] Las pacientes que se sometieron a muestreo extraperitoneal de ganglios linfaticos, tuvieron menos complicaciones intestinales que las que se sometieron a muestreo transperitoneal de ganglios linfaticos.[5]

    Opciones de tratamiento:

    1. Radioterapia:
    Irradiacion pelvica de haz externo combinada con dos o mas aplicaciones intracavitarias basadas en informes que indican un mejor resultado con dos implantes intracavitarios que con uno. Radiacion de ganglios paraaorticos pueden indicarse en tumores primarios de 4.0 cm o mas. El empleo de braquiterapia en tasas de dosis alta para la porcion intracavitaria del tratamiento esta siendo investigado.[7-9]

    2. Histerectomia radical y linfadenectomia bilateral pelvica.

    3. Irradiacion pelvica total postoperatoria despues de histerectomia radical y linfadenectomia bilateral pelvica:

    Se recomienda radiacion en el rango de 5,000 cGy durante 5 semanas para reducir la recurrencia pelvica en pacientes con tres o mas ganglios pelvicos positivos. Sin embargo, no existe informacion que demuestre una ventaja de supervivencia con este enfoque. En el caso de un cancer residual de 2.0 cm (es decir, un ganglio que no ha sido resecado completamente), un control local del 90% requeriria una dosis total de 6,000 cGy a un area rebajada en cono durante 6 a 6 semanas y media.[10]

    Bibliografia:

    1. Perez CA, Grigsby PW, Nene SM, et al.: Effect of tumor size on the prognosis of carcinoma of the uterine cervix treated with irradiation alone. Cancer 69(11): 2796-2806, 1992.
    2. Eifel PJ, Burke TW, Delclos L, et al.: Early stage I adenocarcinoma of the uterine cervix: treatment results in patients with tumors < = 4 cm in diameter. Gynecologic Oncology 41(3), 199-205, 1991.
    3. Cunningham MJ, Dunton CJ, Corn B, et al.: Extended-field radiation therapy in early-stage cervical carcinoma: survival and complications. Gynecologic Oncology 43(1): 51-54, 1991.
    4. Downey GO, Potish RA, Adcock LL, et al.: Pretreatment surgical staging in cervical carcinoma: therapeutic efficacy of pelvic lymph node resection. American Journal of Obstetrics and Gynecology 160(5, Part 1): 1055-1061, 1989.
    5. Vigliotti AP, Wen BC, Hussey DH, et al.: Extended field irradiation for carcinoma of the uterine cervix with positive periaortic nodes. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 23(3): 501-509, 1992.
    6. Rotman M, Pajak TF, Choi K, et al.: Prophylactic extended-field irradiation of para-aortic lymph nodes in stages IIB and bulky IB and IIA cervical carcinomas: ten-year treatment results of RTOG 79-20. Journal of the American Medical Association 274(5): 387-393, 1995.
    7. Stitt JA, Fowler JF, Thomadsen BR, et al.: High dose rate intracavitary brachytherapy for carcinoma of the cervix: the Madison system: I. clinical and radiobiological considerations. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 24(2): 335-348, 1992.
    8. Thomadsen BR, Shahabi S, Stitt JA, et al.: High dose rate intracavitary brachytherapy for carcinoma of the cervix: the Madison system: II. procedural and physical considerations. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 24(2): 349-357, 1992.
    9. Eifel PJ: High-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix: high tech or high risk? International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 24(2): 383-386, 1992.
    10. Piver MS: Invasive cervical cancer in the 1990s. Seminars in Surgical Oncology 6(6): 359-363, 1990.

    CANCER CERVICAL - ETAPA IIA

    Tanto la radioterapia como la histerectomia radical, en manos experimentadas, da lugar a una tasa de curacion de 75%-80%. La seleccion de una u otra opcion dependera de los factores de la paciente y de la pericia local. El tamano del tumor primario es un importante factor de pronostico y debe ser evaluado cuidadosamente al escoger la terapia optima.[1] Para carcinomas voluminosos endocervicales de celula escamosa (>6.0 cm) o adenocarcinomas, el tratamiento con radioterapia de alta dosis lograra un control local y tasas de supervivencia comparables al tratamiento con radioterapia mas histerectomia. La cirugia despues de la radioterapia puede estar indicada para algunas pacientes con tumores limitados al cuello uterino que respondan lentamente a la radioterapia o en quienes la anatomia vaginal les imposibilita una braquiterapia optima.[2] Despues de la clasificacion quirurgica, a las pacientes a las que se les encuentra que padecen de enfermedad ganglionar paraaortica con volumen tumoral pequeno y enfermedad pelvica controlable pueden ser curadas por medio de la irradiacion pelvica y paraaortica.[3] La reseccion de ganglios pelvicos macroscopicamente complicados puede mejorar las tasas del control local con radioterapia postoperatoria.[4] El tratamiento con radiacion de campo extendido de los ganglios periaorticos no resecados conduce al control de la enfermedad por largo tiempo en aquellas pacientes con enfermedad ganglionar de bajo volumen (<2.0 cm) abajo de L3.[5] Un estudio revelo ventajas de supervivencia en pacientes que recibieron radiacion a los ganglios paraaorticos sin evidencia histologica de la enfermedad.[6] La toxicidad de la radiacion paraaortica es mayor que la radiacion pelvica sola, pero se limito en su mayoria a pacientes con cirugia abdominopelvica previa.[6] Las pacientes que se sometieron a muestreo extraperitoneal de ganglios linfaticos tuvieron menos complicaciones intestinales que las que se sometieron a muestreo transperitoneal de ganglios linfaticos.[5]

    Opciones de tratamiento:

    1. Radioterapia:
    Radiacion intracavitaria combinada con irradiacion pelvica de haz externo. La radiacion a los ganglios paraaorticos puede indicarse en tumores primarios de 4.0 centimetros o mas. El empleo de braquiterapia en tasas de dosis alta para la porcion intracavitaria del tratamiento esta siendo investigado.[7-9]

    2. Histerectomia radical y linfadenectomia pelvica.

    3. Irradiacion pelvica total postoperatoria despues de histerectomia radical y linfadenectomia bilateral pelvica:

    Se recomienda la radiacion en el rango de 5,000 cGy durante 5 semanas para reducir la recurrencia pelvica en pacientes con tres ganglios pelvicos positivos o mas. Sin embargo, no existe informacion que demuestre una ventaja de supervivencia con este enfoque. En el caso de un cancer residual de 2.0 cm (es decir, un ganglio que no ha sido resecado completamente), un control local del 90% requeriria una dosis total de 6,000 cGy a un campo rebajado en cono durante 6 a 6 semanas y media.[10]

    Bibliografia:

    1. Perez CA, Grigsby PW, Nene SM, et al.: Effect of tumor size on the prognosis of carcinoma of the uterine cervix treated with irradiation alone. Cancer 69(11): 2796-2806, 1992.
    2. Thoms WW, Eifel PJ, Smith TL, et al.: Bulky endocervical carcinoma: a 23-year experience. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 23(3): 491-499, 1992.
    3. Cunningham MJ, Dunton CJ, Corn B, et al.: Extended-field radiation therapy in early-stage cervical carcinoma: survival and complications. Gynecologic Oncology 43(1): 51-54, 1991.
    4. Downey GO, Potish RA, Adcock LL, et al.: Pretreatment surgical staging in cervical carcinoma: therapeutic efficacy of pelvic lymph node resection. American Journal of Obstetrics and Gynecology 160(5, Part 1): 1055-1061, 1989.
    5. Vigliotti AP, Wen BC, Hussey DH, et al.: Extended field irradiation for carcinoma of the uterine cervix with positive periaortic nodes. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 23(3): 501-509, 1992.
    6. Rotman M, Pajak TF, Choi K, et al.: Prophylactic extended-field irradiation of para-aortic lymph nodes in stages IIB and bulky IB and IIA cervical carcinomas: ten-year treatment results of RTOG 79-20. Journal of the American Medical Association 274(5): 387-393, 1995.
    7. Stitt JA, Fowler JF, Thomadsen BR, et al.: High dose rate intracavitary brachytherapy for carcinoma of the cervix: the Madison system: I. clinical and radiobiological considerations. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 24(2): 335-348, 1992.
    8. Thomadsen BR, Shahabi S, Stitt JA, et al.: High dose rate intracavitary brachytherapy for carcinoma of the cervix: the Madison system: II. procedural and physical considerations. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 24(2): 349-357, 1992.
    9. Eifel PJ: High-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix: high tech or high risk? International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 24(2): 383-386, 1992.
    10. Piver MS: Invasive cervical cancer in the 1990s. Seminars in Surgical Oncology 6(6): 359-363, 1990.

    CANCER CERVICAL - ETAPA IIB

    El tratamiento de eleccion es la irradiacion de haz externo con dos o mas aplicaciones intracavitarias.[1] El tamano del tumor primario es un importante factor de pronostico y debe ser evaluado cuidadosamente al escoger la terapia optima.[2] La supervivencia y el control local son mejores con complicacion unilateral en lugar de complicacion bilateral parametrial.[3] Las pacientes que son clasificadas quirurgicamente como parte de una prueba clinica y se les encuentra que tienen enfermedad ganglionar paraaortica con volumen tumoral pequeno y enfermedad pelvica controlable pueden ser curadas por medio de irradiacion pelvica y paraaortica.[4] Si se planea administrar radioterapia postoperatoria de haz externo despues de la cirugia, un muestreo extraperitoneal de ganglios linfaticos se asocia con menos complicaciones inducidas por radioterapia que un enfoque transperitoneal.[5] La reseccion de ganglios pelvicos afectados macroscopicamente puede mejorar la tasa de control local con radioterapia postoperatoria.[6] El tratamiento de los ganglios periaorticos no resecados con radiacion extensa de campo conduce al control de la enfermedad por largo tiempo en las pacientes con bajo volumen (<2.0 cm) de enfermedad ganglionar abajo de L3.[7]

    Un estudio revelo una ventaja de supervivencia en pacientes que recibieron radiacion a los ganglios paraaorticos sin evidencia histologica de enfermedad.[8] La toxicidad de la radiacion paraaortica es mayor que la radiacion pelvica sola, pero se limito en su mayoria a pacientes sometidas previamente a cirugia abdominopelvica.[8] Las pacientes que se sometieron a muestreo extraperitoneal de ganglios linfaticos tuvieron menos complicaciones intestinales que las que tuvieron muestreo transperitoneal de ganglios linfaticos.[7]

    Opciones de tratamiento:

    1. Radioterapia e hidroxiurea.[9-11]

    2. Actualmente estan en progreso pruebas clinicas que incluyen radiacion y quimioterapia (secuencial o concomitante), quimioterapia neoadyuvante, fraccionamiento alterado de radiacion, braquiterapia en tasa de dosis altas y braquiterapia con plantilla.[12,13]

     

    Bibliografia:

    1. Coia L, Won M, Lanciano R, et al.: The Patterns of Care Outcome Study for cancer of the uterine cervix: results of the Second National Practice Survey. Cancer 66(12): 2451-2456, 1990.
    2. Perez CA, Grigsby PW, Nene SM, et al.: Effect of tumor size on the prognosis of carcinoma of the uterine cervix treated with irradiation alone. Cancer 69(11): 2796-2806, 1992.
    3. Lanciano RM, Won M, Hanks GE: A reappraisal of the International Federation of Gynecology and Obstetrics staging system for cervical cancer: a study of patterns of care. Cancer 69(2): 482-487, 1992.
    4. Cunningham MJ, Dunton CJ, Corn B, et al.: Extended-field radiation therapy in early-stage cervical carcinoma: survival and complications. Gynecologic Oncology 43(1): 51-54, 1991.
    5. Weiser EB, Bundy BN, Hoskins WJ, et al.: Extraperitoneal versus transperitoneal selective paraaortic lymphadenectomy in the pretreatment surgical staging of advanced cervical carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecologic Oncology 33(3): 283-289, 1989.
    6. Downey GO, Potish RA, Adcock LL, et al.: Pretreatment surgical staging in cervical carcinoma: therapeutic efficacy of pelvic lymph node resection. American Journal of Obstetrics and Gynecology 160(5, Part 1): 1055-1061, 1989.
    7. Vigliotti AP, Wen BC, Hussey DH, et al.: Extended field irradiation for carcinoma of the uterine cervix with positive periaortic nodes. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 23(3): 501-509, 1992.
    8. Rotman M, Pajak TF, Choi K, et al.: Prophylactic extended-field irradiation of para-aortic lymph nodes in stages IIB and bulky IB and IIA cervical carcinomas: ten-year treatment results of RTOG 79-20. Journal of the American Medical Association 274(5): 387-393, 1995.
    9. Stehman FB, Bundy BN, Keys H, et al.: A randomized trial of hydroxyurea versus misonidazole adjunct to radiation therapy in carcinoma of the cervix: a preliminary report of a Gynecologic Oncology Group study. American Journal of Obstetrics and Gynecology 159(1): 87-94, 1988.
    10. Hreshchyshyn MM, Aron BS, Boronow RC, et al.: Hydroxyurea or placebo combined with radiation to treat stages IIIB and IV cervical cancer confined to the pelvis. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 5(3): 317-322, 1979.
    11. Piver MS: Invasive cervical cancer in the 1990s. Seminars in Surgical Oncology 6(6): 359-363, 1990.
    12. Dembo AJ, Balogh JM: Advances in radiotherapy in the gynecologic malignancies. Seminars in Surgical Oncology 6(6): 323-327, 1990.
    13. Sardi J, Sananes C, Giaroli A, et al.: Neoadjuvant chemotherapy in locally advanced carcinoma of the cervix uteri. Gynecologic Oncology 38(3): 486-493, 1990.

    CANCER CERVICAL - ETAPA III

    El tratamiento de eleccion es radioterapia de haz externo con dos o mas aplicaciones intracavitarias.[1] El tamano del tumor primario es un importante factor de pronostico y debe ser evaluado cuidadosamente al escoger la terapia optima.[2] Los estudios de Modelos de Atencion para pacientes en etapas IIIA y IIIB indican que la supervivencia depende del grado de la enfermedad, asi la complicacion unilateral de la pared pelvica predice un mejor resultado que la complicacion bilateral, la cual, a su vez, predice un mejor resultado que la complicacion de un tercio inferior de la pared vaginal.[3] Estos estudios tambien revelan un aumento progresivo en el control local y la supervivencia, lo cual va paralelo con el aumento progresivo de la dosis paracentral (punto A) y el uso de tratamiento intracavitario. La tasa mas alta de control central se vio con dosis paracentrales (punto A) >8,500 cGy.[4] Las pacientes que son clasificadas quirurgicamente como parte de una prueba clinica y que se les encuentra que tienen enfermedad ganglionar paraaortica con volumen tumoral pequeno y enfermedad pelvica controlable, pueden curarse con irradiacion pelvica y paraaortica. Si se planea radioterapia de haz externo postoperatoria despues de la cirugia, el muestreo extraperitoneal de ganglios linfaticos esta asociado con menos complicaciones inducidas por la radiacion que las de una estrategia transperitoneal.[5] Cuando la enfermedad no se extienda profundamente a las areas parametricas ni fuera de la pelvis, se puede aconsejar bajo ciertas circunstancias la exenteracion anterior, posterior o total. La reseccion de ganglios pelvicos involucrados en forma macroscopica puede mejorar las tasas de control local con radioterapia postoperatoria.[6] El tratamiento de los ganglios periaorticos no resecados con radiacion extendida de campo conduce a un control de la enfermedad por largo tiempo en aquellas pacientes con bajo volumen (<2.0 cm) de enfermedad ganglionar abajo de L3. Las pacientes que se sometieron a muestreo extraperitoneal de ganglios linfaticos tuvieron menos complicaciones intestinales que las que tuvieron muestreo transperitoneal de ganglios linfaticos.[7]

    Opciones de tratamiento:
    1. Radioterapia e hidroxiurea.[8-10]

    2. Actualmente, estan en progreso pruebas clinicas de terapia de modalidad combinada que emplea radioterapia y quimioterapia concomitante o en secuencia, asi como quimioterapia neoadyuvante, alteracion en el fraccionamiento de radiaciones, braquiterapia de dosis alta y braquiterapia de plantilla.[11-13]

     

    Bibliografia:

    1. Coia L, Won M, Lanciano R, et al.: The Patterns of Care Outcome Study for cancer of the uterine cervix: results of the Second National Practice Survey. Cancer 66(12): 2451-2456, 1990.
    2. Perez CA, Grigsby PW, Nene SM, et al.: Effect of tumor size on the prognosis of carcinoma of the uterine cervix treated with irradiation alone. Cancer 69(11): 2796-2806, 1992.
    3. Lanciano RM, Won M, Hanks GE: A reappraisal of the International Federation of Gynecology and Obstetrics staging system for cervical cancer: a study of patterns of care. Cancer 69(2): 482-487, 1992.
    4. Lanciano RM, Martz K, Coia LR, et al.: Tumor and treatment factors improving outcome in stage III-B cervix cancer. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 20(1): 95-100, 1991.
    5. Weiser EB, Bundy BN, Hoskins WJ, et al.: Extraperitoneal versus transperitoneal selective paraaortic lymphadenectomy in the pretreatment surgical staging of advanced cervical carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecologic Oncology 33(3): 283-289, 1989.
    6. Downey GO, Potish RA, Adcock LL, et al.: Pretreatment surgical staging in cervical carcinoma: therapeutic efficacy of pelvic lymph node resection. American Journal of Obstetrics and Gynecology 160(5, Part 1): 1055-1061, 1989.
    7. Vigliotti AP, Wen BC, Hussey DH, et al.: Extended field irradiation for carcinoma of the uterine cervix with positive periaortic nodes. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 23(3): 501-509, 1992.
    8. Stehman FB, Bundy BN, Keys H, et al.: A randomized trial of hydroxyurea versus misonidazole adjunct to radiation therapy in carcinoma of the cervix: a preliminary report of a Gynecologic Oncology Group study. American Journal of Obstetrics and Gynecology 159(1): 87-94, 1988.
    9. Hreshchyshyn MM, Aron BS, Boronow RC, et al.: Hydroxyurea or placebo combined with radiation to treat stages IIIB and IV cervical cancer confined to the pelvis. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 5(3): 317-322, 1979.
    10. Piver MS, Khalil M, Emrich LJ: Hydroxyurea plus pelvic irradiation versus placebo plus pelvic irradiation in nonsurgically staged stage IIIb cervical cancer. Journal of Surgical Oncology 42(2): 120-125, 1989.
    11. Dembo AJ, Balogh JM: Advances in radiotherapy in the gynecologic malignancies. Seminars in Surgical Oncology 6(6): 323-327, 1990.
    12. Sardi J, Sananes C, Giaroli A, et al.: Neoadjuvant chemotherapy in locally advanced carcinoma of the cervix uteri. Gynecologic Oncology 38(3): 486-493, 1990.
    13. Heaton D, Yordan E, Reddy S, et al.: Treatment of 29 patients with bulky squamous cell carcinoma of the cervix with simultaneous cisplatin, 5-fluorouracil, and split-course hyperfractionated radiation therapy. Gynecologic Oncology 38(3): 323-327, 1990.

    CANCER CERVICAL - ETAPA IVA

    El tratamiento de eleccion es radioterapia. El tamano del tumor primario es un importante factor de pronostico y debe ser evaluado cuidadosamente al escoger la terapia optima.[1] Despues de clasificacion quirurgica, las pacientes que se encuentra que tienen enfermedad ganglionar paraaortica con volumen tumoral pequeno y enfermedad pelvica controlable, pueden ser curadas por medio de irradiacion pelvica y paraaortica. Cuando la enfermedad no se extiende profundamente a las areas parametricas, se puede aconsejar bajo ciertas circunstancias la exenteracion anterior o posterior.

    Opciones de tratamiento:

    1. Radioterapia e hidroxiurea.[2-4]

    2. Actualmente, estan en progreso pruebas clinicas con terapia de modalidad combinada que emplea radioterapia y quimioterapia concomitante o en secuencia, asi como tambien quimioterapia neoadyuvante, alteracion en el fraccionamiento de radiaciones, braquiterapia de dosis alta y braquiterapia de plantilla.[5,6]

    Bibliografia:

    1. Perez CA, Grigsby PW, Nene SM, et al.: Effect of tumor size on the prognosis of carcinoma of the uterine cervix treated with irradiation alone. Cancer 69(11): 2796-2806, 1992.
    2. Stehman FB, Bundy BN, Keys H, et al.: A randomized trial of hydroxyurea versus misonidazole adjunct to radiation therapy in carcinoma of the cervix: a preliminary report of a Gynecologic Oncology Group study. American Journal of Obstetrics and Gynecology 159(1): 87-94, 1988.
    3. Hreshchyshyn MM, Aron BS, Boronow RC, et al.: Hydroxyurea or placebo combined with radiation to treat stages IIIB and IV cervical cancer confined to the pelvis. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 5(3): 317-322, 1979.
    4. Piver MS: Invasive cervical cancer in the 1990s. Seminars in Surgical Oncology 6(6): 359-363, 1990.
    5. Dembo AJ, Balogh JM: Advances in radiotherapy in the gynecologic malignancies. Seminars in Surgical Oncology 6(6): 323-327, 1990.
    6. Heaton D, Yordan E, Reddy S, et al.: Treatment of 29 patients with bulky squamous cell carcinoma of the cervix with simultaneous cisplatin, 5-fluorouracil, and split-course hyperfractionated radiation therapy. Gynecologic Oncology 38(3): 323-327, 1990.

    CANCER CERVICAL - ETAPA IVB

    No existe tratamiento quimioterapeutico estandar para pacientes con cancer cervical en etapa IVB que proporcione paliacion substancial. Todas estas pacientes son candidatas apropiadas para protocolos clinicos que prueban agentes unicos o quimioterapia de combinacion que emplea agentes indicados a continuacion o pruebas clinicas de tratamientos anticancerosos nuevos en fase I y II.[1]

    Opciones de tratamiento:

    1. Terapia de irradiacion puede emplearse para paliar la enfermedad central o metastasis distantes.

    2. Quimioterapia:

    Los farmacos probados incluyen:
    cisplatino (tasa de respuesta 15%-25%) [1,2]
    ifosfamida (tasa de respuesta 31%) [3]
    Paclitaxel (tasa de respuesta 17%) [4-6]
    Ifosfamida-Cisplatino [7,8]

    Bibliografia:

    1. Alberts DS, Kronmal R, Baker LH, et al.: Phase II randomized trial of cisplatin chemotherapy regimens in the treatment of recurrent or metastatic squamous cell cancer of the cervix: a Southwest Oncology Group study. Journal of Clinical Oncology 5(11): 1791-1795, 1987.
    2. Thigpen JT, Blessing JA, DiSaia PJ, et al.: A randomized comparison of a rapid versus prolonged (24 hr) infusion of cisplatin in therapy of squamous cell carcinoma of the uterine cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecologic Oncology 32(2): 198-202, 1989.
    3. Coleman RE, Harper PG, Gallagher C, et al.: A phase II study of ifosfamide in advanced and relapsed carcinoma of the cervix. Cancer Chemotherapy and Pharmacology 18(3): 280-283, 1986.
    4. Kudelka AP, Winn R, Edwards CL, et al.: Activity of paclitaxel in advanced or recurrent squamous cell cancer of the cervix. Clinical Cancer Research 2(8): 1285-1288, 1996.
    5. Thigpen T, Vance RB, Khansur T: The platinum compounds and paclitaxel in the management of carcinomas of the endometrium and uterine cervix. Seminars in Oncology 220(5) suppl 12: 67-75, 1995.
    6. McGuire WP, Blessing JA, Moore D, et al.: Paclitaxel has moderate activity in squamous cervix cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Journal of Clinical Oncology 14(3): 792-795, 1996.
    7. Buxton EJ, Meanwell CA, Hlton C, et al.: Combination bleomycin,ifosfamide, and cisplatin chemotherapy in cervical cancer. Journal of the National Cancer Institute 81(5): 359-361,1989.
    8. Amura GA, Blessing JA, Vaccarello L, et al.: Randomized trial of cisplatin plus mitolactol versus cisplatin plus ifosfamide in advanced squamous carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group Study. Journal of Clinical Oncology 15(1): 165-171, 1997.

    CANCER CERVICAL - RECURRENTE

    No hay tratamiento estandar para el cancer cervical recurrente que se ha extendido mas alla de los limites de un campo radioterapeutico o quirurgico. Todas las pacientes son candidatas apropiadas para pruebas clinicas que evaluan combinaciones de farmacos o nuevos agentes anticancerosos. En el caso de enfermedad localmente recurrente, la exenteracion pelvica puede conducir a una tasa de supervivencia a 5 anos de un 32%-62% en pacientes selectas.[1,2]

    Opciones de tratamiento:

    1. Solamente en el caso de recurrencia pelvica, la cirugia postradical, radiacion en combinacion con quimioterapia (fluorouracilo con o sin mitomicina) puede curar 40%-50% de las pacientes.[3]

    2. La quimioterapia puede ser empleada para paliacion. Los farmacos probados incluyen: cisplatino (tasa de respuesta de 15%-25%) [4] ifosfamida (tasa de respuesta de 15%-30%) [5,6] Ifosfamida-Cisplatino [7] paclitaxel (tasa de respuesta de 17%) [8]

     

    Bibliografia:

    1. Alberts DS, Kronmal R, Baker LH, et al.: Phase II randomized trial of cisplatin chemotherapy regimens in the treatment of recurrent or metastatic squamous cell cancer of the cervix: a Southwest Oncology Group study. Journal of Clinical Oncology 5(11): 1791-1795, 1987.
    2. Tumors of the cervix. In: Morrow CP, Townsend DE: Synopsis of Gynecologic Oncology. New York: John Wiley and Sons, 3rd ed., 1987, pp 103-158.
    3. Thomas GM, Dembo AJ, Black B, et al.: Concurrent radiation and chemotherapy for carcinoma of the cervix recurrent after radical surgery. Gynecologic Oncology 27(3): 254-260, 1987.
    4. Thigpen JT, Blessing JA, DiSaia PJ, et al.: A randomized comparison of a rapid versus prolonged (24 hr) infusion of cisplatin in therapy of squamous cell carcinoma of the uterine cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecologic Oncology 32(2): 198-202, 1989.
    5. Coleman RE, Harper PG, Gallagher C, et al.: A phase II study of ifosfamide in advanced and relapsed carcinoma of the cervix. Cancer Chemotherapy and Pharmacology 18(3): 280-283, 1986.
    6. Sutton GP, Blessing JA, McGuire WP, et al.: Phase II trial of ifosfamide and mesna in patients with advanced or recurrent squamous carcinoma of the cervix who had never received chemotherapy: a Gynecologic Oncology Group study. American Journal of Obstetrics and Gynecology 168(3, Part 1): 805-807, 1993.
    7. Buxton EJ, Meanwell CA, Hilton C, et al.: Combination bleomycin, ifosfamide, and cisplatin chemotherapy in cervical cancer. Journal of the National Cancer Institute 81(5): 359-361, 1989.
    8. McGuire WP, Blessing JA, Moore D, et al.: Paclitaxel has moderate activity in squamous cervix cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Journal of Clinical Oncology 14(3): 792-795, 1996.
    9. Amura GA, Blessing JA, Vaccarello L, et al.: Randomized trial of cisplatin plus mitolactol versus cisplatin plus ifosfamide in advanced squamous carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group Study. Journal of Clinical Oncology 15(1): 165-171, 1997.

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    Texto proporcionado por el Dr. Carranza.